事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006FEC06A6C60D35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２５日（日）に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032F64E39023B18B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬（リマプロストアルファデクス・レバミピド）が１回分余っていることに気づいた。前日か前々日の昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BEA620339D93FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0863D1CC73E3E73B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10脳梗塞にて入院の患者。 入院前より前胸部に硝酸イソソルビドテープ40mg1枚貼付していた。 病棟入院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093F1D50C2393F39
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 胃瘻からの注入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2F4CAC9C494F50
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月14日午後14時頃、看護師Aが救命病棟エリア2センターテーブルで救命病棟の患者Bの内服の一部を、1‐11F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1224E0D3B589B0DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１８ ０時開始のビカネイト１０００ｍｌを８時間で投与となっていたが、２４時間で区切っていたことを１６時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1294BACFC01B7F17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11日朝に内服確認を行った際、患者が若くしっかりしていたため、口頭にて朝内服したか確認し、内服したと返答あり。...
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