事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D60F3D9F675975A
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食の配膳時、看護師とともに配膳していた補助者が、A患者に配膳すべきところ、B患者に配膳してしまった。配膳車に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3422554E3E8D6ADF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃に両親の面会があり母乳の持参があったため、ミルク量を確認し、持参した冷母を全て解凍した(10パック程)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F91096EDC551FF
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:44に入院となった患者Aの欠食指示を受けたため、配膳車から食事を抜いてミキシング台に乗せた。ミキシング台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58965F653C65C640
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
時間外に食止めの連絡あり、同病棟の同名(姓は違う)患者の食札を誤って抜いてしまった。病棟より食事が無いと連絡あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82B9448A8892D13B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・配膳時の患者間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389DA39DA5C3C0A2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
袋に名前が記載されていない冷凍母乳があり、Bの患者ラベルが貼られた空箱の下に落ちていた。袋を開けて名前を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1697593BA9B543E3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8日夕食の電話連絡で患者Aの食事が欠食になったとあり欠食にした。オーダー取り込みで患者Bの食事が病棟からICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2380082DE40B5D9F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝に食事が病棟に上がってこなかった。同室者に似た名前の人が入院しており、昨日夕方ICU入室時より禁食の指示にな...