事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBA002EA72C5BBE0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MDRPUマンシェット圧迫による発赤 2時間半後に永眠
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA523816AB5CBA8D0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤中、内視鏡センター看護師の受け持ち患者の入院病棟より、患者の部屋の準備ができたと連絡があった。病棟までスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC17F5D55AB9B244
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/2 3時すぎ、受け持ち看護師が休憩のため代わりに患者を受け持った。 その際、『頻脈なのでビソノテープを貼っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A9F57227A5AF2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F541CB87796BCD2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NICUで夜勤中、2-3Fスタッフステーションを通りがかったところ、人工呼吸器装着中の児のSpO2が70%でア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7206090A3BFDA1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室の際、モニターを作動させ、モニターチェックを行ったところ、アラーム設定が初期化されておらず、前患者の者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB62B5C16882318DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日退院予定であり、心電図を外したため心電図モニターを中止しようとした。 今までモニター中止時、一時退床出来て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C4CCACF5124AFEC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法室における、同じ病棟の患者の心電図モニター取り違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIOTRONIK社製の植え込み型心電計(ICM)BIOMONITORIIIが植え込まれた患者様で、MRI撮像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9D782D9EE8E3B89
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤勤務のため出勤すると、患者の他にCPA患者も重なり多忙な状況であった。夜勤勤務者へ何か手伝えることがないか...