事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF6724A7A53D155
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メラサキュームの設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B12E424FD21DEE8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス管を留置し、ＨＡＭＡで持続吸引をしていた。３／５に手術施行しＩＣＵ入室、３／８にＩＣＵを退室となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC95D7E37A156A3D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
情報収集後、手術室への持参物品のカルテ、IDカード、低圧持続吸引器をマニュアルを参照し準備する。他スタッフと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE09CCDE0ACD662E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腹部のドレーンが低圧持続吸引器を使用し、吸引されていた。次の勤務帯へ申し送りをした際に、朝より通常時に比べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81858F83309CD75
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器（消化器モード）の医師指示と実際の吸引圧が異なっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7298023570DE14
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎外側ドレーンを挿入しメラサキューム設定20秒陰圧20秒陰圧解除で管理していた患者。 ドレーンからの排液がほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFFDCA55CC5FB6D9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD05825409AF450
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巨大気腫性膿疱で入院中の患者。 患者のナースコールが鳴り、受け持ち看護師が傍にいなかったので、代わりに対応を行...
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