事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF61B6B016D1282E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バッテリー挿入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760A2674FE4DC3D8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科のカメラの一次洗浄後、カメラ洗浄機にカメラを収めようとしたがコードが長く納められなかった。そのため、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D2A310240A35B35
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月15日外科手術で気腹チューブのコネクタがなかった。機械準備時にも気がつかなかった。代替えを使用したため手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA86B0B5DA077133F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月30日泌尿器科の前立腺全摘オペにて使用予定であった0度の光学視管が準備されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F257AA7D717352E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小腸内視鏡検査で出血源の精査と止血目的で小腸内視鏡検査の準備の際、小腸内視鏡用のスライディングチューブのコント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4C5A8B4401CD40B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務であった。深夜業務として日勤帯の子宮内膜ポリープ切除術の器械展開を実施していた。「NEW ヒステロレゼ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59EC6A0FFECB316B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前にME機器のセッティングをおこなっていた。内視鏡のライトガイドを正しい位置に差したが、不安定だったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20789F2004A43E6B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で使用した鉗子を超音波洗浄し、流水洗浄を申し送られた。夜勤帯で流水洗浄した際に、五脚から血液が出てきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF29EB04122B0A3AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膀胱鏡に使用するT字管の洗浄が終了し、洗浄機から取り出す際に、自己判断でT字管を組み立てた。 組み立て方法が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55057F9349150803
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿管結石でステント留置の方。外来にてステント抜去施行。使用した膀胱鏡の一時洗浄を行う際、器械につけていたゴムを...