事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53D76543EA2D74F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全、溢水の患者。 バスキャスより血液透析している。 生食プライミングであり、返血時生食での返血での手順であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92C27A23401BBEB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析指示内容の抗凝固薬指示が正しく設定されておらず、透析開始時のチェックを怠り、透析開始1時間後の体外循環チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F6AA931FF1BB38
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にナファモスタットメシル酸塩のシリンジを装置にセットし、投与設定確認を行ったところ、透析終了30分前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC6CD1592858F892
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性股関節症に対する人工股関節置換術において、LivaNova®社製自己血回収装置（以下セルセイバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF65BB17F2DD1CA1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時にCHDFの3時間除水量の確認をおこなった際、約30ml多く除水されていることに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCFC778624306803
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールのアラームがなったため入室すると左手で右上腕の穿刺部をさわっており、返血用の針を半分ほど自己抜針して...
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