事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87233FB26FEA6BCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴中の女児。 モニタリング、結果待ちのためリカバリーへ移動の準備をしていた。 輸液ポンプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H806F64FF84896DAC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの架台部分のねじが緩まっていた。輸液ポンプが不要となったため、外しナースステーションで片付けている最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEABFD8B1328663E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は午前中に麻痺進行あり、点滴追加やこまめに状態観察していた。 14：30シャワー浴終了し、トイレ後ベッドに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEED09BA1E686983C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUから転棟してきた患児。末梢持続点滴を留置されており、点滴流量は10ml/hに設定されていた。転棟時に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89A80081CC1DD750
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路感染で入院していた児に対し、末梢持続点滴を留置していた。 20日に出された指示コメントには、「末梢持続点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4BAD1165EAC0494
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨遠位骨肉腫で化学療法後の患者。好中球減少症のため抗生剤を1日3回投与しており、日勤担当看護師が9時40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC485CAFCAD7DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時スタートで持続輸液管理を行っている患者。１６時に点滴残量が計算上より少なくなっている事に気づく。ポンプの設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF49E6C5412D71B62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミンルートのポンプ・シリンジ類が患者の右側の点滴タワーにセッティングされ、薬剤投与されていた。１０／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD87A67795F43A511
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３日０時に受持看護師がシリンジポンプで持続点滴中のヘパリンのシリンジポンプを確認すると電源が入っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F2A780320667B9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24時、輸液ポンプで降圧剤投与中、空液のアラームが鳴り、追加のニカルジピン25mg２A＋生食50mlを準備し追...
▲
page
top