事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C1C33736B83F65
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術後、リハビリ目的にて転院となった患者。ペースメーカー手帳には、DDD60／130と記入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H850D4F3AA0BBA32B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的ペーシングを使用中の患者の体位変換を行った際に、心電図モニターが外れペースメーカーの誤作動が生じた。この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816F0D54B39D80C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術中に一時的ペース医メーカーリードを挿入するがその際延長リード（鰐口）のコネクタ部分がとれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB9025CA2BD4FDBD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：２７ 検温のために訪室し、血圧計を巻こうとすると一時ペーシングのＡリードの接続部分が抜けていることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8C42643A92C7C8D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全で弁置換後、体外ペーシングしていた。認知症・せん妄あり、体動激しく両上肢抑制し、デクスメデトミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H990713A8E88349B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７、５時頃一時ペーシングの側管ルートに異常がないことを確認した。その約１時間後再度訪床したところ、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C458B825ED359F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRTDの手術立会い依頼があり、持ち込んだアナライザーではテストが実施不可能な機種であったため、別のアナライザ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA2568782620BEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リードの逸脱によるペーシング不全
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