事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC04D2356C7B9D5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年11月20日発生。 心室中隔欠損症、肺動脈弁狭窄症に対しVSD閉鎖術、TOF修復術を実施。 患者入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDA7FC168110F716
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【インシデント発生時に行われていた医療行為またはケア】 10/2夜間に緊急入院した急性大動脈解離に対し人工心肺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19902C150E4B70CB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BD8147417FDE1B3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DDA38AEA9326B6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中、大動脈遮断後、心筋保護液(血液3:保護液1)注入すべき所、保護液にクランプがかかっており、血液...