事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF92A060815EEC700
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常麻酔器始業点検が正常に終了した場合、終了を示す【済】マグネットを部屋の自動扉にて貼付することになっている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB8FFA36F7A4B990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後に余剰ガスのメーターが上がっていないことに気がついた。麻酔科医師に報告し、余剰ガスのメーターを上げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190DDED78AD4A99C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室後、麻酔器の画面がエラー画面になっており使用できない状況であることに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC9872060AC60975
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器回路（呼吸器）の器械側にバクテリアフィルターを装着しなければいけないが、装着されないまま使用されてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD1B863578CD764
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020年12月22日（火）午前9時5分頃、全身麻酔導入後、患者に対し補助呼吸を試みるも行えなかった。下顎挙上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4A5FE2A0DBEEF99
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51176DFDEBDBE0EB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2021年6月急性胆のう炎の為、救急搬送され入院した患者に対し、全身麻酔下にて開腹胆嚢摘出術を施行した。麻酔器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3202420DCEBCE29
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器のリークアラームが表示されてシステムテストが通らないという連絡を受けた。閉鎖回路になっていることや麻酔器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1E6045500E9C2C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
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