事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
122件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD052EE540732C1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月6日、9時20分頃、夜勤帯で入院・死亡確認されていた患者のエンゼルケアを依頼され来室した。 死亡確認が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171A64B23DBDAC74
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管した患者に使用した蛇管を看護師Aが片付けをしていた。看護師Aより「この黄色ゴムってここの接続でしたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBCF8E3BD39D8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、呼吸器設定が医師指示と異なっていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H804D9A7A7F1F83DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管し呼吸器Ｖ３００装着後、呼吸器チェック表に沿って回路確認していたところ、呼気フィルターが装着されていないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC3BB2FF3E2C2F46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が指示と間違った状態で４時間経過した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC25FE91CF3445003
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD16FF9240AED654F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットを使用中の患者に、トリロジーＥＶＯへ変更することになったが、トリロジーＥＶＯの専用呼吸器回路が院内に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF71DD2B2E6BD3426
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の９：５０頃、使用中のＢＥＮＮＥＴＴからトリロジーに変更した。変更直後、頻呼吸および低換気のアラームが持続...
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