事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FC24427E0E8449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸腫瘍に対して5/13内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した患者。ESD後、持参薬のファモチジンが5/14の夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB670A16BE44881
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してカロナールを定期処方されていたが、肝機能障害のため5/11より中止。代替薬としてトラマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE04E37B31988E995
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の緑内障の治療のため入院。手術によって中断できるはずの緑内障内服薬(ダイアモックス)を術後・退院後も継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A92C7DFABA51BA9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメット1錠を朝食後に内服できておらず、翌日朝に配薬忘れが発覚する。医師からは経過観察の口答指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADD85A9FB4FACB11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、DTIC7クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン+デキサートの投与があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF06B9F5A9FA563
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時より左トラベクレクトミー手術予定のため8時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AE836AA9D078DF9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30 12時−18時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A16FF51DC5DE41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6日勤帯で5/7朝からの持参薬をセットした際、16時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74EB9DE3C14F7E84
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴を留置中の児。0時の点滴交換の際に基剤をソルデム3AG40ml/Hからビーフリード40ml/Hに変更し...