事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEAA209A8A15227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり、内服管理レベルC3の患者。5/12朝食前薬を取り出していたところ他患者のナースコール対応で病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8FC18EF165E97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース5mgが1錠薬袋残っているとナースコールあり。 4/5夕から7日分処方されているため、4/12朝で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA58D2BB444A093
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月9日までシロスタゾール100ミリグラム0.5錠であった 5月10日からシロスタゾール100ミリグラム1錠で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7FA3B3C2408D195
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/28 7:00内服薬お渡しに行くと、「これって飲まないやつだよね?」と発言あり。バイアスピリンは入院時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0A09DB93795939C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR術後。腎不全の既往ありHDを施行している患者。本日も2時間HD施行。 夜勤者より、投与中の点滴速度が異な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152C0BD4443C011E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴オーダーの変更あり、看護師Aにより取り揃え、看護師Bにより混注がされた。受け持ち看護師Cがオーダー内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E469169931D889E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
STEMIに対して、抗凝固目的でヘパリンNaを生食と合わせたものをシリンジポンプで投与していた患者。 日勤看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8FC794FE7A19DCB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/22P生検目的に11/4入退院支援室来室。 下記休薬指示をご本人へ説明し、了承。 ・休止薬:イグザレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F2867DB3B658AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11/26BKP予定となり、11/22入退院支援室へ来室。(休薬指示なし) 入退院支援室でお薬手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC186CD24945DA149
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代女性4/21硝子体術目的で4/20入院。外来で4/2にオパルモン中止指示あったが、入院後薬剤師から内服...