事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4413FE55B49F2E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素マスクで１５Ｌ投与中であり、意識レベルI−３〜II−１０。また難聴あり、意思疎通にムラがある患者。日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFDC8361DB720172
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと他院から処方されていたうつ薬・睡眠剤の内服を入院中も持参薬で内服中。処方がなくなり、持参薬を母が持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB797AE8AE0B483CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は屯用でベルソムラの指示を出した。その際、便秘時と入力されていた。薬剤師は間違いに気づかずそのまま病棟へ払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F45C76ADE922D05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で使用する麻酔薬を薬局から手術室へ運ぶ途中、手が滑りディプリバン1つが床に落下した。 手術室内で箱を開けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD554235948CCB68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師は、デエビゴ錠５ｍｇ 1回2錠、1日1回寝る前と登録するところを、1回1錠で持参薬鑑別報告をしてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC2075CA1D38665
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の処方が出たので、薬剤師Aが調剤し、薬剤師Bが監査をして病棟に上げた。その時、まだ調剤は終わっていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466AD2B79437D946
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で使用する麻酔薬を薬局から手術室へ運ぶ途中、手が滑りディプリバン1つが床に落下した。 手術室内で箱を開けて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC3BF7DFABB4683
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時50分眠剤内服の希望あり、不眠時指示薬のベルソムラ１５mg錠1錠与薬。与薬後に入院処方のコストを取ったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5C81635322FD0E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チームの患者よりナースコールあり対応する。「今日はまだのんでないから、眠剤を飲みたい。」と発言あったため、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF47DC70C31D96AE5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／17 日勤‐夜勤帯にかけて、声出しや家族への頻回の電話希望などあり、 入眠される様子なかったため、他看護...
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