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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H645234D67B8C135B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量服薬にてモニタリング目的で入院している患者。 かかりつけの病院処方の持参薬有、検薬は入院時にされていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FF89813E293ABD8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性痔瘻管摘出術の患者。9時出棟であるため、8時セルシン散5mgを内服予定であった。前日の看護師より「患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC8EA8B29855072
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
インシデント発生当日日勤で患者の受け持ちを行っていた。 昼から内服再開となり、主治医にトラマール25mgとノバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518E1321512DF94A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量服薬にてモニタリング目的で入院している患者。 かかりつけの病院処方の持参薬有、検薬は入院時にされていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93FE063FE48573BB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
先天性痔瘻管摘出術の患者。9時出棟であるため、8時セルシン散5mgを内服予定であった。前日の看護師より「患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED94E3EFED4423D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
インシデント発生当日日勤で患者の受け持ちを行っていた。 昼から内服再開となり、主治医にトラマール25mgとノバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1013AA6958100518
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
貧血、消化管出血の疑いで前日に緊急入院した患者。緊急入院時に受け持った看護師は自宅では内服忘れがなく自己管理可...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9323CFF2416E651C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベルB−2(内服後空袋確認)で管理している患者。8/28朝から2日分朝夕食後でメイラックス1mgを内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDE025C23C013A1B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/1朝一発生。12/1の夜勤看護師Aは患者が不穏あったため8時過ぎにリスペリドン半錠を注入で与薬していた。...