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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C39CD6DF9330511
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID−19肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンBS注5単位の注射指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H599D8DFA9505610F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB321366C2119C42
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、服薬カレンダーを準備し患者の所へ持っていこうとした際、朝の内服が残っているのを発見した。翌日、主治医へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD1D482F74BCC290
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病で血糖コントロール中の患者。毎日朝食後に、グラクティブ、デベルザを看護師配薬で内服している。4/27...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AD6A77409B58291
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病性ケトアシドーシスで入院中の患者。指示簿に血糖測定3検とインスリン注射:4/11ヒューマリンR朝3単位皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4C88E8135A6768
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分インスリン投与の印刷された紙がナースコールのテーブルの上に置かれていた。 血糖値は別看護師が計測し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F42FB3619307FD4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時夜勤者が内服カートの上に別にしておいたミチグリドCa10mgOD1錠が残っていることを発見して報告され内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6368FEF083CD728C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25に入院。12/26より持参していたトレシーバーを再開するように日勤看護師にて受けていたが、27日以降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F307E209D5B55D9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬