事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB1747D042FAD7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の看護師が夕食後の配薬をする際に朝食時のエリキュース1錠が薬袋に残っているのを発見する。転棟先の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299895F8AF4DAEC2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症、DM退院調整目的にて他院より転院の患者。退院後の自己管離ができるよう、薬カレンダーを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B4FC03205B5FE7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時に持参薬があった。持参薬の中にはフロセミドがあり、医師は翌日フロセミド内服中止しフロセミドの持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81691B441AF6BEF4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時の巡視のため訪室した際にビソノテープを自己にて除去しているところを見つけた。ビソノテープは左胸部に貼付され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD07296EEA2A30E46
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の薬剤の確認 徐脈により休止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6E439C9EA65E6C6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVCフリーの衛生材料の使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A2B25F3DB10CFC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVCフリーラインの未使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8E0D0B6AA7D8198
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CFB904C74188B72
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与 注射薬から内服への切り替え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8EF23DDCFE3732
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分1セットが不足していた 紛失または過剰投与の可能性