事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FA645EEE73A8CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ １Ａが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C9D86A1B6D09F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月上旬に便の排出があまり良くなく大腸内視鏡検査を行なう。申送りの際麻薬がない事がわかり、その日の先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53BA83FFDCE80AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616D9623B5D55143
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科から消化器へSFの依頼があり、中央処置室で前処置の座薬を挿入するために来たが、肛門痛を強度に訴え、レスキュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAA217CEAF50A0EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5A6609E313DA026
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 薬剤部の指摘は、何時間後？３・4時間後〜？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AE46A198A19560
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7D254C8B79679C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
盲腸癌の緩和目的で入院中の70歳代患者。毎日22時更新の（麻）フェントステープ1枚貼付薬を指定の時間で与薬し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC7D5ED140E12F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はオキノーム散2．5mgを頓用で内服していた。●／5 8：30看護師Aはオキノーム散2．5mg1包を与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65AA73E76DCD41C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格違い調剤 2.5ｍｇ⇒5ｍｇ
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