事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BE136D3793111B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時にDrＡ、DrＢと３人でアルブミナー250mlを確認。処方せんではアルブミナー250ml（JP）３人で処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H837B1BC67103CDC2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：３０ ＲＢＣ２単位を輸血予定。点滴作成台にて看護師が輸血パックに点滴ルートを刺し込み、つり下げたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C9B9CAAF60461
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤者（１）が血液製剤のアコアランの１８００ｍｇ１Ｖの処方を間違えて６００ｍｇ１Ｖを払い出した。その場で、監査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBC66691AB713B74
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12看護師Aは翌日分の内服薬を配薬した際に、誤って残薬のバイアスピリン、ランソプラゾール、ロスバスタチン各...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3760C3E4B36A87FA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／12看護師Aは翌日分の内服薬を配薬した際に、誤って残薬のバイアスピリン、ランソプラゾール、ロスバスタチン各...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9A4BB7C33EAB3FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌で術前の患者で内服薬は自己管理していた。夜勤看護師Ａ（新人）、看護師Ｂ（先輩）が担当した。朝食後の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6BEACB82327DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF79197168F93B2DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB591D224028B8195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9日、日勤帯担当看護師が9日の投与分の献血ヴェノグロビン10%静注のロット番号を登録しようとした際、カルテで確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9861B1E4B5A728FE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリン点滴指示があり実施した。血液製剤であるため血液製剤施用票が必要であったが、薬剤伝票とともに置か...
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