事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A9B92FEF0BF83EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳塞栓症のリハビリ目的にて入院した患者。摂食障害のため胃瘻造設し、半固形注入食を加圧バッグ(薬剤科より借...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA93C6065D39528F6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院前に在宅酸素療法に切り替えたが酸素容器のバルブが開栓できていなかった。移動の車内で息苦しさの訴えが有り、自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83593D40E6B4E4FE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でケモ（膵アブラキサン＋ゲムシタビン）予定の患者。 11時30分ごろになっても混注有無の連絡が来なかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F5E3F3F09AC0608
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。ME機器の点検で部屋に行くと、センサーが一時停止中になっていた。電源を入れ直し、作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66152D8D5FE8DFCC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代後半男性 肺癌で入院している方。頚部リンパ節腫脹に伴う疼痛あり、トアラセット配合錠2錠を朝食後・眠前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4992123003190F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でPLIF予定の患者。セルセーバーの申し込みがあり、術前にMEが準備・セッティングを行った。手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF45AEFC7ED0DC2BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの処方箋を患者Aに渡し忘れ、プリンターに残ったままとなっていた。医師が、次に診察した患者Bの次回予約票を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC391C27C9683DF95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見日：加湿付き呼吸器を使用していたが、人工鼻が併用されているのに気が付いた。 前日：深夜帯、日勤帯の看護師は...
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