事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
178件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4AFF4A7B73AA49D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎後方除圧術中、使用していた2mm髄核鉗子の溶接部分が破損しているのを執刀医が発見する。すぐに使用を中止し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B0A0333133EEFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C74ECA54D87590E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より「前日の朝から内服していない」と申告あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107A7CD92D47042D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は患者が自己管理中 持参薬が4日分であったが、処方が切れる前に医師に処方を依頼せず、2日間下剤内服ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD29F2BBC6411DC85
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん術後補助療法として、パクリタキセル、パージェタ、トラスツズマブを投与し、引き続いて抗HER2治療としてパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBF6724A7A53D155
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メラサキュームの設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7FA3B3C2408D195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／28 7：00内服薬お渡しに行くと、「これって飲まないやつだよね？」と発言あり。バイアスピリンは入院時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636E3F18C5FA20F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自室で自作の一日ケースにて内服管理中の患者。12月19日 8時45分に起床時の薬と夕食後の薬を間違えて飲ん...
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