事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A543FC4086614D5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をVCM+MEPMにエスカレーションすることにした。医師1がVCM投与良を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4815D5E11A5A7AE
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
当患者の縫合処置の介助後、別患者のカルテに当患者の記録を入力した。保存後、医師より患者間違いの指摘があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FD1E0F37C810AB
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
受け持ち看護師は患者A(翌日HoLEP施行予定)と患者B(翌日RALP施行予定)の入院を担当した。患者AのHo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795CBB2A1438D56A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時よりインペラ位置波形がフラット波形となった。機器は正常に作動し、患者のバイタルサインは変化無し。循環器内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB08FDB615DA99B7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
KDd療法2コース目day1の患者。本来56mg/m2で投与しなければならなかったが、レジメンマスタが20mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD01269401646A498
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aが17時に投与予定であった。A看護師は17時頃前回の輸液が終了する見込みであるとぺア看護師から申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H599D8DFA9505610F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D7CDEEF4A885F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HER初回投与の患者でハーセプチン初回投与を開始した。パージェタからハーセプチンへ更新し点滴開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H457F4DC8679E8B31
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB469742D338C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOC+PER+HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL/hで開始予定であった...