事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE11303DA98429BB3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量40L/分、FiO2:40%の設定だった。医師診察後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB670A16BE44881
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してカロナールを定期処方されていたが、肝機能障害のため5/11より中止。代替薬としてトラマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE04E37B31988E995
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の緑内障の治療のため入院。手術によって中断できるはずの緑内障内服薬(ダイアモックス)を術後・退院後も継続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEAA209A8A15227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり、内服管理レベルC3の患者。5/12朝食前薬を取り出していたところ他患者のナースコール対応で病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF06B9F5A9FA563
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時より左トラベクレクトミー手術予定のため8時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A16FF51DC5DE41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6日勤帯で5/7朝からの持参薬をセットした際、16時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842B532391D47E5B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
COVID−19肺炎で緊急入院の患者。ERで対応後、他看護師が入院前に患者Aに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB1747D042FAD7E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の看護師が夕食後の配薬をする際に朝食時のエリキュース1錠が薬袋に残っているのを発見する。転棟先の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FA645EEE73A8CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル0.1mg/2ml 1Aが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C60472DBBB5AB3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬管理方法レベルDの患者。5/6朝食後薬配薬時、前日の朝食後薬のサムスカが薬袋に残っているのを発見する。主...