事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
3587件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2FC24427E0E8449
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸腫瘍に対して５／１３内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した患者。ＥＳＤ後、持参薬のファモチジンが５／１４の夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C39CD6DF9330511
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンＢＳ注５単位の注射指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A92C7DFABA51BA9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメット１錠を朝食後に内服できておらず、翌日朝に配薬忘れが発覚する。医師からは経過観察の口答指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4413FE55B49F2E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素マスクで１５Ｌ投与中であり、意識レベルI−３〜II−１０。また難聴あり、意思疎通にムラがある患者。日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAB9A4964E0D3DB2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステプティ除去忘れ 尿道バルーン固定忘れ１９：４０手術から帰室。申し送られた左前腕末梢点滴部位と尿道バルーン内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD85A9FB4FACB11
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、ＤＴＩＣ７クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン＋デキサートの投与があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE836AA9D078DF9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：３０ １２時−１８時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74EB9DE3C14F7E84
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴を留置中の児。０時の点滴交換の際に基剤をソルデム３ＡＧ４０ｍｌ／Ｈからビーフリード４０ｍｌ／Ｈに変更し...
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