事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021E49E2EFCCFC0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬(昼分)ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AE918B5E15CB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B4F5091C9DE88A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
早番業務中、検査一覧を確認し、循環器患者である患者Aのレントゲン、心電図が入ってることを確認する。だが、案内す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E00C680FB23A2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0161ADCF8A6DC46A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0178C78B2FD9125C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...