事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005FE50EB678C6E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A765224A7ED55D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0116294235951D37
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄状態であり定期でレスリン内服していたが、傾眠傾向強く、2/5よりレスリンが頓用での内服に変更となった。眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01255ECC8EFDD322
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012EFFED60080C3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎にて入院の患者。朝夕食後にミノマイシンの内服があるため、酸化マグネシウムは昼と眠前の内服となっていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01474FA7D590CD2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016A168269F27B5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食後薬のトラゼンタ5mgを配薬し忘れた。リーダーが発見し、糖尿病内科の医師に報告し、昼食後に内服するよう指...