事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
299件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018EACF55E72BB92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00看護師Aはフェントステープ0．5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F71C2695684017
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のＯＰＥ後ＩＣＵより転棟となった。ＩＶＰＣＡ施行中であったため、帰室時に看護師２名で赤シールが貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック３つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック（１１／４ １）と記載）が開通されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CC856071860187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後０日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド１０ｍｇ２ｍｌ１Ａを使用した。深夜帯の１時台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04605ABE78BB8CF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4：00頃から声漏れがあり、Spo2：8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0464C3543C4B3618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502CDB4098D7A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06729D8862661227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦの側管からナファモスタットを１２ｍｌ／Ｈ・ＣＶラインよりミダゾラム６ｍｌ／Ｈで投与中、両方の薬剤の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FE76A1FF3F6B92
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
日勤帯で入院してきていたが、右腎瘻造設のためPCR検査実施の前に出棟していたため、処置後におこなう予定になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
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