事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3570DFDB04AC8DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産後出血が多い患者で、点滴留置の指示あり施行することとなった。取り揃えは他のスタッフに依頼し、混注を自分が行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8694A33575B8513
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラボナが紛失していることに気づかずアブレーション前にラボナを内服できなかった。８時１５分頃、内服してもらうため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE231A94A0744FE6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌期限切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0A9B02A2645818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リトドリン塩酸塩を１Ａ３０ｍｌ／ｈで点滴静注している患者の輸液の残量が少量であることを目視し、点滴の交換を他ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCC8805E01B3A5AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼休憩で残りをしていたところ、点滴による陣痛誘発中の患者よりナースコールがあったため訪室した。輸液ポンプを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA6571353C9F6B51
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／28朝の採血結果で抗生剤が13時51分にオーダーされていた。当事者は夜勤勤務であり、16時半にカルテをひら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B08303CCF1F302C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命側の点滴ミキシングをした。 準備されていた点滴は1生食キット100ml＋バンコマイシン0．5g4V 2生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC113BC5651D8C76
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下付属器摘出術の患者係として手術を担当していた。 術中に使用するスコープの曇るまでの時間がいつもよりも短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8211BEFF553927D2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＭＯを回した際は、A側・V側分岐ラインについている三方活栓、人工肺の採血ラインについている三方活栓のエアフ...
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