事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0274CBD9A374BA75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D149F20958A3D1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBDE5677C10F474
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月10日に全身麻酔で扁摘手術予定の患者。3月4日の麻酔科受診の際に、手術前後1ケ月は休薬必要な薬であったピル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11396E955783142B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/7日夕分のC管理であり。ファモチジンを持って行った時に床頭台の上にファモチジンが一錠あり本人に確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1178BC9130CC4B14
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●月３日に入院時初回面談を実施。 初回面談時にお薬手帳を用いて、現在内服したいる薬剤について確認。その後、持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13571572498B84EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤情報収集の際アルブミンのオーダーに実績記録がないことを確認し日勤からも夜勤で投与の申し送りあり。ミキシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147E664FD24A68DF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師に持続点滴が詰まっているため交換依頼をされた。患者の元へ訪室すると滴下されており、クランプが全開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C14ECCA38FBF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
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