事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5D221E9916FE40A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終わり、デッキを取った際、左上腕遠位部内側に１ｃｍ×１ｃｍ×０．５ｍｍ程度の創を発見した。 その後ドレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACC4C8151E49A863
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室の窓際にアムロジピンの薬袋が置かれており、１１／１、１１／２の朝分が内服されていないことを発見。処方箋と薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45439C4320F448E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分のプレドニンを配薬しようとしたところ、2錠内服のところ3錠分包されていた。 内服薬のうちプレドニンのみ、配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EFFB9288A4A096
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ACLの手術の際、術前消毒のため、手術ベッドの高さを低くしたところ、ター二ケットがベッドに挟まれてしまい、ター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEBC8162570B160
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯抜歯を行う際に患者を導入し、点滴で使用する薬剤の登録を行う際に前の患者に使用した薬剤登録用のなバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80329CCBAC19F9FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者が担当した際に主治医よりネキシウム中止でタケプロンを点滴に変更すると指示あり。 当事者は今月1日よい部署...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B756E188A35C214
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示の元、HDP合併のため誘発を開始した。 CSキャッチに行っていたため、アトニン１A＋５％大塚ブドウ糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B2E1B7990B5195
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチンのコメントに「合計500mlになるよう調整」と記載があったため、ドリップアイの補正が不要であると勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827A3605584FC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２８朝分内服薬のうち１種類が未投与であった。内服投与忘れ発見時に医師に報告を行い、経過観察となる。
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