事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBA34156A1C99F1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓術後の患者。内服開始時は看護師管理していたが、リハビリが進みADLも上がってきたため22日から内服を自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22420E254EB70ACC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で入院している患者。 朝、リスペリドン半量をダブルチェックで行う。その際に、寝前1包内服しなければいけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEE617966705CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16421782432A8D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ０．４ｍｇ４錠／回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ０．４ｍｇ４錠＋０．２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A307082730B932B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目であり、主治医がivPCAの残量が多く、クランメが閉じた状態であり正しく投与できていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB91CCDCE89951113
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の睡眠中である。23時の点滴更新のさい、輸液ポンプの開始を確認せずに退室した。1時間後に患者からナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542EDBEF6C472506
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痔瘻で●/16手術予定の患者。術後より内服開始の薬を、前日のオリエンテーションの際にお渡ししていた。 ●/17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152CE31CC779F696
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術を終えＰＡＣＵから帰室後、両下肢に装着されているフットポンプのコンセントは挿したが電源をつけ忘れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883CEA32CE2EB241
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２５までに８日間塩化カリウム徐放錠の処方がされていたが、経管栄養チューブからの簡易懸濁もしくは経口内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0AD94DC59F23BFC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
虫垂炎術後の患児。 5／20 1：05疼痛あり指示に従い本体側管よりアセリオを点滴静注。この際にルートのトラブ...
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