事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182D72303A951A1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/2 0:40準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0216AE883C56DE9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素=3.0L/分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB49C8FB3899EE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では0.1秒となっていたが実際の人工呼吸器は0.15秒で設定されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842DD58E815AF1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E13433265C101
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIOTRONIK社製の植え込み型心電計(ICM)BIOMONITORIIIが植え込まれた患者様で、MRI撮像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF87229B155F8A4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECIRSの手術で治験のANTーXという機器を使用していた際、本来なら結石の位置を透視とロボットを使用して針を...