事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038BCD4CDDB7E455
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3058770D2C7469
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に機械側についていた。穿刺・ルートの接続が終わり、Vチャンバー下にかんでいた鉗子を外すとVチャンバーの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF97FA69E029ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動ワゴンに載せた空の点滴などを汚物室で処理していると、ワゴンに使用済みのサーフロー針が2本載っているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F0A2F7AA1F906
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者搬送のため、救急車内の機器確認を行ったところ、吸引器に接続されていた吸引チューブがそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20122C90456A8ED5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／5（木）16：30頃、借用器械内のピンが入っているパックに異物が入っていると、手術センター副師長より報告を...
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