事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
212件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0935894FF759CBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097D36F03D82AC91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG（LITA＃7、Ao‐SVG＃14、‐＃４PD）施行後。IAB...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDF6E856CE88FF5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E94AE84BC30753
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してＣＰＡＰを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
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