事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052047812BD0912C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の前の手術でヘスを誤って二つ出した。外回りの先輩看護師から、次の人のところに移しておいてと言われ、手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A9271396EFBBC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842DD58E815AF1C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5236CE083D060D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1070A20C8ED3CA94
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C50DE57B8DFEC8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4月22日午前9時55分、外来にて根尖部の確認のためデンタル撮影を主治医が行なった。フィルムを現像する際、ホル...