事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0095157F93BD9C12
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治験Celgeneに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをMNCで行わなければないらないとろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133E9D3DEB0E6032
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1544CE62946DAA5A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/27、スタッフステーションでノートパソコンを足元のコンセントに接続し、充電中であった。17時頃、ラウンドへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190D945EB47721A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。10/28よりウォーターシールで管理していた。8:30情報収集時に一般指示に「10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191FB6CE029AC5E4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0FD41B90379FD6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院に向け、11/5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注(10mg/1ml/A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA366E54D3B571C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コイル塞栓術後、技師から「管球に何か当たっているよ」と言われた。管球の蛇管に点滴スタンド巻き込まれ宙に浮いてい...