事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1048件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE11303DA98429BB3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量４０Ｌ／分、ＦｉＯ２：４０％の設定だった。医師診察後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAB9A4964E0D3DB2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステプティ除去忘れ 尿道バルーン固定忘れ１９：４０手術から帰室。申し送られた左前腕末梢点滴部位と尿道バルーン内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A6DFAF1690E69A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の高さを変更する際にシリンジポンプに扉が当たり折れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795CBB2A1438D56A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時よりインペラ位置波形がフラット波形となった。機器は正常に作動し、患者のバイタルサインは変化無し。循環器内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3EC06C90EE6602D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｉｍｐｅｌｌａパージ液を看護師にて交換してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9494F6A67937B388
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症の既往があり、術前血糖コントロール目的で入院している患者。入院初日でインスリン注射指示が出ており、指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4AFF4A7B73AA49D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎後方除圧術中、使用していた2mm髄核鉗子の溶接部分が破損しているのを執刀医が発見する。すぐに使用を中止し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B0A0333133EEFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
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