事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DAEE867B9245A0E
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
２０２１年３月２３日にがんセンターで化学療法を施行。医師が右前腕に血管確保し、ＳＯＸ療法を開始した。エルプラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE3747C628A63D31
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＧＣ療法にて20%マンニットール注射液 300mL滴下中、ボトル内に結晶があり薬剤部へ連絡し、新しい注射液と交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F643A800FBE6EDA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11/11慢性呼吸不全急性増悪で入院中の患者A。胸腹部CT検査の呼び出しがあり病棟クラークより看護師Aへ検査出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD5450F939C2DA09
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
循環動態改善のためにもイレウス解除手術が必要と判断し同日緊急手術を行った患者が、術後死亡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D78DA7B6C42410
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮頚部スメアを採取し、患者確認を行った際に、患者ＡのＬＢＣ容器に患者Ｂの検体を混ぜてしまったことが発覚した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3685B7ADE03DE69
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝の血糖スライディングスケールを手入力した際に、他患者の血糖値を入力した。直後に誤入力に気づいたため、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68B20B552CEE79F3
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
静脈ライン確保時にプライミング未実施（エア抜きが全くされていない）のルートを滴下しかけた。介助の看護師（当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A89BBA7B5974C54
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13：30 CVカテーテル留置。／施行者：主治医・補助：他病棟応援NS 留置後、レントゲン撮影。画像確認後、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83391CEB208E4FA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のカルテ記載を別患者に間違えて記載した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
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