事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B063816C8E56D09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は小脳出血の診断で、２０２１年７月３１日に緊急手術となり、術後、朝８時２５分より集中治療センターに入室して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F987184C0C42AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣからシリンジポンプを用いてカルチコールを２．５ｍｌ／ｈで持続投与していた。２３時頃患者よりナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2265E01F35295E3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安定狭心症で10／25から入院されている患者。10／25の入院時からニコランジル48mg＋生食50ml：4m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229D062C5D9F2C82
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔の患者で、人工呼吸器管理下にあり、左内頚静脈よりトリプルルーメンを留置し、ブルーラインの根元に三方活栓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25389F14AD6EE7AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード投与目的の患者。レミケード治療を実施し、レミケード投与終了後、生食50mlに交換後、トイレ希望あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326C2CADFAE714DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／７準夜勤で手術室より帰室。手術室よりハンプ１０００μｇを蒸留水５０ｍＬにて溶解され投与されていた。５／８深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B510DD4778CB69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C78BD569A170498
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：10看護師はレパーサ皮下注オートミニドーザーを腹部に貼付し投与を開始した。14：16アラーム発動し、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65D7B70C36032AAF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／9 10：00から24時間持続点滴のソリタT1号輸液200mlを手落としで投与した。滴下速度が８ml／hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H683BDF76C0F0B059
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021／06／11 08：30頃、当患者は食事摂取量に応じてDM薬を調節する指示があり、本朝の食事摂取量が1...
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