事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
821件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE04E37B31988E995
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼の緑内障の治療のため入院。手術によって中断できるはずの緑内障内服薬（ダイアモックス）を術後・退院後も継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4413FE55B49F2E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素マスクで１５Ｌ投与中であり、意識レベルI−３〜II−１０。また難聴あり、意思疎通にムラがある患者。日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA24FCD79D579BA
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
当該患者のカルテ確認中に他患者の件で話をしており、そのまま当該患者の医師宛に黄棒を立ててしまいオーダーが出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBF06B9F5A9FA563
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時より左トラベクレクトミー手術予定のため８時半から術前点眼開始したが指示の日付け間違いにより、薬剤の誤薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C60472DBBB5AB3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬管理方法レベルＤの患者。５／６朝食後薬配薬時、前日の朝食後薬のサムスカが薬袋に残っているのを発見する。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72DA420185BDBFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時にソルデム３Ａ５００ｍｌが２４時間で臨時オーダーされていた患者。点滴を作成時に１２時間で投与だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FD1E0F37C810AB
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
受け持ち看護師は患者Ａ（翌日ＨｏＬＥＰ施行予定）と患者Ｂ（翌日ＲＡＬＰ施行予定）の入院を担当した。患者ＡのＨｏ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB08FDB615DA99B7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KDd療法2コース目day1の患者。本来56mg/m2で投与しなければならなかったが、レジメンマスタが20mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D7CDEEF4A885F3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOC＋PER＋HER初回投与の患者でハーセプチン初回投与を開始した。パージェタからハーセプチンへ更新し点滴開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB469742D338C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOC＋PER＋HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL／hで開始予定であった...
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