事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
286件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5053A054478E6674
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステイン・アンブロキソールの混合水剤で、分２だが分３の目盛で作成されていたのを気ずかず監査し払い出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9809202916A408BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内入院処方は、医療事故防止の観点から院内の内規で10日分までの処方となっている。 手書き・オーダー問わず10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H709445A7DBEFB3B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食500ml＋ミラクリッド注の処方 生食を誤ってKN3号で調剤してしまった。 混注の看護師が気付き、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505C304A81A0157
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服処方の切り替えタイミングでの事例です。 内服取り出し練習をしている患者。 酸化マグネシウム錠と他に6種...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC883DFB3C305D6AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にGC療法のオーダーがあり、薬剤師が注射薬品を払い出した。その時に薬剤師は抗がん剤の投与量が前回から変更が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0850C31C023F86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg（約8mg／kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8E0D0B6AA7D8198
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC198CF8416EAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
秤量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEC158377A58FFC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に臨時処方が出された。薬剤師はアムロジピンとイルベサルタンの薬袋を逆に入れて病棟へ払い出してしまった。病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB797AE8AE0B483CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は屯用でベルソムラの指示を出した。その際、便秘時と入力されていた。薬剤師は間違いに気づかずそのまま病棟へ払...
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