事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D4B591CED136CA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集で患者に午前の点滴がある事を把握した。午前のバイタルサイン測定時にミキシング台からパソコンの棚に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H931447ABE6DA0E5E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ノボラピッド4単位、グラルギン4単位定時打ち 10/27実施になっていますが遅延して療法実施したの か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF3C035A02BB633B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の薬剤配薬する前にセットしてある薬剤と調剤表を確認した。朝食後に内服する薬剤が夕食後にセットされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6179E942696C30D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬をしようと配薬カートを見ると、15時内服のドパコール配合錠L100が１錠残っている。ジスキネジアは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4AF632C3BC199C4
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
７／２７の日勤帯で患者Ａを眼科外来に出棟と連絡を受けた。患者Ａの病室に行ったが不在であった。病棟内を探し、廊下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF730F23E4D1162
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者が、A号室のトイレの前に立っていた。フットセンサーの感度を確認するがセンサーの反応が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587EA96425421B56
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西２病棟の配膳車を西３病棟へ配膳、西３病棟の配膳車を西２病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B42F89308B2B4B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
落下
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E02EA647D688990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー２の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA06935191E428351
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞（軽症パス）で入院中、58歳の男性。入院7日目、持続点滴での治療を行っている。 13：30点滴残量が30...
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