事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53BA83FFDCE80AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC83EA413C8F79F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16（金）15時頃、病棟担当薬剤師Aは外来血液透析患者Bが4／19（月）より入院にてFOLFOX＋Bmab...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD64E4E0EF40B9B8C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／13の透析後、翌週月曜日用のA剤を補充した後にA剤溶解装置の洗浄を入れ忘れていた。11／15の当直帯の技...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C8BA52F8050A8A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メンテナンス作業後に時刻設定を忘れたため、コンソールが一時使用不可になった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6C369082C3CBF04
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 終了後実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA53D76543EA2D74F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎不全、溢水の患者。 バスキャスより血液透析している。 生食プライミングであり、返血時生食での返血での手順であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63AF346C9B0D9ABD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCH用回路のプライミング完了後に、血液充填のシーケンスに入ったが、RBCバッグの実質容量以上に血液を回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB658584906576C23
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００当事者２が腎センター注射箋示指簿を確認し、エポエチンアルファ１５００μ、カルシトリオール１．０μｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CBE09D053397212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析を行っている患者。急性胆嚢炎に対する加療目的で入院している。治療の一環としてヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC1E2ACE9D1FB98C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与する薬剤を投与し忘れた。抜針直後に薬剤を投与していないことに気づき、透析当番の医師に報告をした...
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