事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF3BA1B9988ED77A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIで残存枝（LCX）のPCI治療を行った方。 介助医がアンギオセットなどの器材の片づけを行った。 患者入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H922729595D0AE951
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第2アンギオ室で患者の治療準備中、第1アンギオ室で大声がした。見に行くと、頭側で患者を守るアンギオスタッフが目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0EAB8BEC9DB440
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で緊急アンギオ施行後、モニター連携の接続を外し忘れた。翌日日勤看護師が他患者接続前に気がつきデータが誤送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0EC1A85A75DCD42
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室へ患者を迎えるためベッドの移送中、酸素ボンベに装着中の酸素流量計が検査室の通路の物品に引っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8568D5C958AB05E9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１例目のアンギオ施行患者の生体モニターの接続を外し忘れたまま、２例目の患者にモニター装着しＰＩＣＣ留置術が施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDCD4EF819D8775
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
第二アンギオ室で次検査患者Ａを待っているところ、車いすで本患者Ｂが来た。顔を見て次検査患者Ａと勘違いし、第二ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB05373D61701C1F
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Ａの心臓カテーテル検査予定の検査室（第２アンギオ室）に、患者Ｂを入室させた。心電図貼付した段階で患者誤認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83391CEB208E4FA
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＰＩＣＣ留置のカルテ記載を別患者に間違えて記載した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1D934F6B75C921D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／18腹部大動脈瘤ステントグラフト後、エンドリークTAEのためアンギオ室で腹部動脈塞栓術を行った。治療後、病...
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