事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B5274A3188FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上の呼吸器指示と実際の設定の違いがあったことを見落とした。１６時台に医師が呼吸器設定を変更しながら児の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A6DFAF1690E69A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の高さを変更する際にシリンジポンプに扉が当たり折れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3E8976C3132E452
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のトレイ置き場の破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBCF8E3BD39D8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、呼吸器設定が医師指示と異なっていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006E295865F2D882
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてＧＣＵを回って順に接種していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC3BB2FF3E2C2F46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が指示と間違った状態で４時間経過した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0AB99DA2E2EED8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴の流量が間違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA4671923D8920
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無呼吸発作予防薬の注射指示が９／２３を最後に切れていたが、当日担当者（医師／看護師）、翌日以降の担当者（医師／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAEF9D9E41D6692C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時の経管栄養の準備時に２時の抗てんかん薬と乳酸菌の投薬忘れに気付いた。医師に報告し、５時間遅れで注入した。
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