事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
388件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FA645EEE73A8CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備用のトレーの中でアンプルがカットされたフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌ １Ａが倒れ、アンプル内のフェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795CBB2A1438D56A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４時よりインペラ位置波形がフラット波形となった。機器は正常に作動し、患者のバイタルサインは変化無し。循環器内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3EC06C90EE6602D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｉｍｐｅｌｌａパージ液を看護師にて交換してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6344DF71AC36F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8EF23DDCFE3732
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分1セットが不足していた 紛失または過剰投与の可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC17F5D55AB9B244
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／2 3時すぎ、受け持ち看護師が休憩のため代わりに患者を受け持った。 その際、『頻脈なのでビソノテープを貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE658BA27C16C4FEA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／20 17時投与指示のメロペネムを受け持ち看護師Aが持続点滴の側管より投与した。 17時半頃、当事者が抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF174EE4F7A56EE17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／7 Vf蘇生後に緊急でCABGを行いICUに入院した患者。4／8抜管後も胃管は挿入されており、4／9昼から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1FF6D6E506A98B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離StanfordAにて上行置換術施行した患者。無気肺、VAP、胸水貯留であり酸素化不良で挿管管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9F8899D6C97C0B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／20 17時投与指示のメロペネムを受け持ち看護師Aが持続点滴の側管より投与した。 17時半頃、当事者が抗生...
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