事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
426件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4AFF4A7B73AA49D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎後方除圧術中、使用していた2mm髄核鉗子の溶接部分が破損しているのを執刀医が発見する。すぐに使用を中止し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A583A89196E6B06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
キューサーの先端にかけがあることを洗浄室のスタッフより指摘ある。使用前よりかけがあり、術前後で変化がないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457F4DC8679E8B31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師がCVを挿入している間にソル・メドロールを溶解した。薬剤を1人で認証し、薬剤を麻酔科医師に渡した。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B0A0333133EEFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術の器械出しであった。術前・術中・術後のカウント時にリュウエルのネジがあるのは確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3895CB2D3C8DCFC4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セット清潔野の中に不潔操作されたと思われるものが入っていた 分娩セット使用時に、事前に準備された分娩セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779B05772689F9F9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／23 15：30頃、大腿の骨折間欠的手術の際、手術で使う機材などが用意されている清潔野に、手袋を不潔のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF92A060815EEC700
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常麻酔器始業点検が正常に終了した場合、終了を示す【済】マグネットを部屋の自動扉にて貼付することになっている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5C2D49A7699AF3C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術入室までの時間をい利用し、医療用ドリルの使用後点検を行った際に、アタッチメントのみ作業台へ置きそのまま滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC462F47012F904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の器械出しで器械台に物品を展開してている際に、池田氏前のう鑷子のラベルが貼られているが実際に滅菌さ...
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