事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A9B92FEF0BF83EC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳塞栓症のリハビリ目的にて入院した患者。摂食障害のため胃瘻造設し、半固形注入食を加圧バッグ(薬剤科より借...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF107C025090D0882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時持参薬返却忘れ 取りに来てもらったのはなぜ?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H395BE1A2389472A8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4C88E8135A6768
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分インスリン投与の印刷された紙がナースコールのテーブルの上に置かれていた。 血糖値は別看護師が計測し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2629F219B8B4D75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児には10時にホストイン750ml10ml0.5ml+生食20mlがオーダーされていた。私は取り揃えを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69160F2D5FF599E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院となっている患者。独居で入院前は内服は自己管理していたが関節リウマチもあるため入院中はB管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D731F456AD36E3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月20日21時20分頃、受け持ち看護師Aから当該患者の点滴(アセリオ)が追加になったため、取り揃えを依頼され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C4064D8BC850E85
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時前に内服カートの確認をしていると隔日投与の眠前のレボフロキサシン500mg0.5錠がセットされていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0F170B904E1CF7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科患者のB管理の食前薬があることは把握していたが、お渡しを忘れてしまった。 他スタッフに、内服管理ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AA73E76DCD41C0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格違い調剤 2.5mg⇒5mg