事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FC24427E0E8449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸腫瘍に対して5/13内視鏡的粘膜下層剥離術を施行した患者。ESD後、持参薬のファモチジンが5/14の夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE11303DA98429BB3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー装着中の患者。カルテ確認時の指示は流量40L/分、FiO2:40%の設定だった。医師診察後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C39CD6DF9330511
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID−19肺炎にてステロイド療法を行っている患者。「朝」にインスリン グラルギンBS注5単位の注射指示あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CB670A16BE44881
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してカロナールを定期処方されていたが、肝機能障害のため5/11より中止。代替薬としてトラマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A92C7DFABA51BA9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメット1錠を朝食後に内服できておらず、翌日朝に配薬忘れが発覚する。医師からは経過観察の口答指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FEAA209A8A15227
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり、内服管理レベルC3の患者。5/12朝食前薬を取り出していたところ他患者のナースコール対応で病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB9A4964E0D3DB2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ステプティ除去忘れ 尿道バルーン固定忘れ19:40手術から帰室。申し送られた左前腕末梢点滴部位と尿道バルーン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADD85A9FB4FACB11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、DTIC7クール目を施行する患者であった。ダカルバジンの投与前にグラニセトロン+デキサートの投与があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AE836AA9D078DF9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30 12時−18時に点滴が訪室時落ちきっているのを発見する。バイタルサイン著変なし。主治医に報告し点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42A16FF51DC5DE41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6日勤帯で5/7朝からの持参薬をセットした際、16時のにセットするリーゼに寝前のマイスリーをセットしてしま...