事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842B532391D47E5B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９肺炎で緊急入院の患者。ＥＲで対応後、他看護師が入院前に患者Ａに私物を返却している時、患者私物を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171A64B23DBDAC74
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管した患者に使用した蛇管を看護師Aが片付けをしていた。看護師Aより「この黄色ゴムってここの接続でしたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87233FB26FEA6BCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用して点滴中の女児。 モニタリング、結果待ちのためリカバリーへ移動の準備をしていた。 輸液ポンプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB78AE84802407D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ重症患者。ミダゾラムの持続投与につきスケールが設定されていた。濃度変更されていたが、以前の濃度のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1A7205D7229BD07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸素投与している83歳女性、HOTLINEで対応。 酸素投与、SPO2低下ありコロナ抗原し隔離患者として対応。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBAFFED72935784C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命救急センターから呼吸器トラブルで緊急呼び出しがあった。ＮＨＦ装着中の患者であった。呼吸器の吸気と呼気の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25260EDDC0AAFDEB
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
採血の検体に違う患者のラベルを貼って検査室に提出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10827D36CB37229D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／８ ２１：０６ 当事者１は、当事者２より指示を受け、薬剤金庫からダイアップ坐剤６ｍｇを患児に１個使用する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3228BF87EE63D228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者の受け持ちをA看護師が行っていた。この患者にニトログリセリンの投与指示が出たためB看護師が準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CDA008B7753ACCE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全症状増悪のため、救急センター入室時の血圧１８０／１１０ｍｍＨｇ、Ｐ１０７回／分であった。左手正中から生食...
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